Senátor Miroslav Antl podepsal návrh na zrušení „Úhradové vyhlášky“ MZ u ÚS

Po pracovním setkání s panem MUDr. Milanem Kubkem, prezidentem České lékařské komory a s panem JUDr. Janem Machem, ředitel právní kanceláře ČLK, na jednání Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku Senátu Parlamentu ČR podepsal senátor JUDr. Miroslav Antl (společně se členy tohoto výboru a dalšími senátory Parlamentu ČR) Návrh na zahájení řízení o zrušení vyhlášky č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013 dle článku 87 odst. 1 písm. b) Ústavy České republiky (tzv. Úhradové vyhlášky), který byl podán k Ústavnímu soudu ČR.

Senátor JUDr. Miroslav Antl tak mj. reagoval na skutečnosti, zjištěné při rozhovoru s panem ředitelem Oblastní nemocnice v Rychnově nad Kněžnou a Oblastní nemocnice v Náchodě Ing. Miroslavem Vávrou, když předmětná „Úhradová vyhláška“ je pro nemocnice likvidační (= www.miroslavantl.cz/z-regionu/67-oblastni-nemocnice-v-rychnove-nad-kneznou-a-jak-dal/

Podání návrhu na zahájení řízení o zrušení „Úhradové vyhlášky“ iniciovali shora jmenovaní představitelé ČLK – a po právním rozboru se s jejich argumentací, uvedenou v návrhu, ztotožnila řada senátorek a senátorů, zejména ze Senátního klubu ČSSD.

Úplné znění předmětného návrhu najdete zde: 

Ústavní soud

Joštova 8

660 83 Brno

Návrh na zahájení řízení o zrušení vyhlášky č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013 dle článku 87 odst. 1 písm. b) Ústavy České republiky

Navrhovatel:                          Skupina senátorů Senátu Parlamentu ČR

Účastník řízení:                      Ministerstvo zdravotnictví ČR

                                               Palackého náměstí 4

                                               120 00 Praha 2

Napadený právní předpis:   Vyhláška č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013

Vzhledem k naléhavosti věci žádá navrhovatel Ústavní soud, aby podle § 39 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu,  rozhodl o tomto návrhu přednostně

Dvojmo

Dne 31.12.2012 byla ve Sbírce zákonů vyhlášena vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013.

Navrhovatelé podávají Ústavnímu soudu návrh na zrušení této vyhlášky pro její rozpor s ústavním pořádkem České republiky dle čl. 87 odst. 1 písm. b) ústavního zákona ČNR č. 1/1993 Sb., Ústavy České republiky, ve znění pozdějších ústavních zákonů – dále jen „Ústava“, a to z níže uvedených důvodů:

I.

Návrh na zrušení celé vyhlášky č. 475/2012 Sb. pro rozpor s ústavním pořádkem České republiky:

Navrhovatelé jsou si vědomi skutečnosti, že Ústavní soud České republiky není třetí komorou Parlamentu ČR a není v jeho kompetenci přezkoumávat, zda hodnota bodu a výše úhrad zdravotních služeb hrazených ze zdravotního pojištění, které musí vycházet z reálných ekonomických možností státu a zdravotních pojišťoven, jsou stanoveny ve správné výši. Tyto skutečnosti nepodléhají přezkoumání Ústavním soudem a je věcí moci zákonodárné a výkonné, jak bude výše úhrady hrazených zdravotních služeb nastavena.

Pokud přesto navrhovatelé přistupují k návrhu na zrušení vyhlášky č. 475/2012 Sb. Ústavním soudem, děje se tak nikoli proto, že by usilovali o přehodnocení hodnoty bodu a výše úhrad hrazené péče a regulačních omezení, ale poukazují na skutečnost, že uvedeným podzákonným právním předpisem byl porušen zákaz svévole a libovůle a současně byla zcela ignorována zásada předvídatelnosti práva, která je jako součást základních hodnot právního státu zakotvena v čl. 1 odst. 1 Ústavy. Kromě toho uvedený podzákonný právní předpis podle názoru navrhovatelů porušuje ustanovení čl. 79 odst. 3 Ústavy, čl. 1 Listiny základních práv a svobod, čl. 26 odst. 1 Listiny základních práv a svobod, čl. 28 Listiny základních práv a svobod, čl. 31 Listiny základních práv a svobod a čl. 36 Listiny základních práv a svobod.

K porušení zákazu svévole a libovůle a k porušení zásady předvídatelnosti práva, k porušení čl. 79 odst. 3 Ústavy:

Vyhláška č. 475/2012 Sb. (dále také jen „úhradová vyhláška“ nebo „vyhláška“) ve srovnání s předchozími léty snížila úhradu hrazených zdravotních služeb, a to téměř ve všech segmentech (příloha č. 1, 3, 4, 5, 7 a 8). Ministerstvo zdravotnictví k tomuto kroku přistoupilo zcela nepředvídatelně v situaci, kdy je prokazatelné, že náklady poskytovatelů zdravotních služeb na provoz i v letošním roce porostou, a to zejména v souvislosti se zvýšením DPH, navýšením cen energií atp. Poskytovatelé zdravotních služeb nebyli o plánované změně úhrad předem nijak informováni. Ministerstvo zdravotnictví definitivní obsah úhradové vyhlášky účinný od 1.1.2013 zveřejnilo až její publikací ve Sbírce zákonů dne 31.12.2012.

Pro poskytovatele zdravotních služeb je nastavený způsob úhrad pro letošní rok zcela neočekávaný, když zástupci smluvních poskytovatelů již několik let v rámci dohodovacích řízení varují, že i setrvání na stejné hladině úhrad bez navýšení v porovnání s referenčním obdobím, jak je tomu od roku 2009, není dlouhodobě udržitelné, má-li být zachováno právo občanů vyplývající z ustanovení článku 31 Listiny základních práv a svobod a zakotvené v ustanovení § 13 odstavec 1 zákona č. 48/1997 Sb. ve znění pozdějších předpisů.  Místo očekávaného navýšení úhrad, které by alespoň z části pokrylo zdražení „vstupů“ do podnikání poskytovatelů zdravotních služeb, došlo naopak ke snížení úhrady u většiny poskytovatelů (nikoli však u všech), přičemž Ministerstvo zdravotnictví jako tvůrce a vydavatel vyhlášky snížení úhrad (vybraným) poskytovatelům nezdůvodnilo žádným ústavně konformním způsobem.

Kromě toho, že úhradu zdravotních služeb nebylo možné předvídat před vydáním úhradové vyhlášky, je alarmující, že pro řadu poskytovatelů zdravotních služeb není skutečná výše úhrady předvídatelná ani po jejím vydání. Vinou nastaveného způsobu výpočtu konečné úhrady nebudou smluvní poskytovatelé v řadě segmentů minimálně do poloviny roku 2014 vědět, kolik dostanou za svoji práci, kterou odvedli v roce 2013, zaplaceno. Poskytovatelé obdrží od zdravotních pojišťoven pouze tzv. předběžné měsíční úhrady, jejichž výši stanoví zdravotní pojišťovna jako jednu dvanáctinu úhrady za referenční období (tj. za období před dvěma lety), a to zcela bez ohledu na aktuální objem vykázané péče. Doplatky k předběžným úhradám za zdravotní služby poskytnuté v roce 2013 přitom zůstanou ležet na kontech zdravotních pojišťoven minimálně do poloviny roku 2014.

Příčin nepředvídatelnosti výše úhrad je hned několik. U poskytovatelů lůžkové péče (příloha č. 1 část A úhradové vyhlášky) je způsob výpočtu úhrady nastaven tak složitě a překombinovaně, že bez expertního posouzení znalcem z oboru matematiky či ekonomie není možné matematické vzorce, pomocí kterých se výše úhrady vypočítává, „vyluštit“, přičemž i tak tito znalci dospívají k závěru, že vyhlášku lze různě interpretovat a dosazené veličiny z ničeho logicky nevyplývají a jsou výrazem libovůle a svévole tvůrce vyhlášky. Úhrada lůžkové péče se má vypočítat pomocí 14 vzorců se 45 proměnnými. Protože nemocnice poskytují i ambulantní a diagnostickou péči, jejich úhrada se vypočítává mimo jiných ustanovení prostřednictvím 21 vzorců se 64 proměnnými.

Jen úhrada lůžkové péče se skládá z 5 samostatně vypočítávaných složek úhrady a samostatným výpočtem pro každou ambulanci a odborné pracoviště. Například nemocnicím s 20 ambulancemi by se výpočet úhrady měl provádět samostatně ve 25 složkách úhrady pro každou ze 7 zdravotních pojišťoven, tzn. celkem 175 částí úhrady, z nichž by se měla skládat úhrada pro jednu nemocnici. Jestliže úhrady stanovené vyhláškou jsou neurčité a nepředvídatelné pro samostatné soukromé ambulance, neurčitost a nepředvídatelnost úhrad pro nemocnice vzrůstá geometrickou řadou.

Vyhláškou stanovený způsob úhrady činí péči poskytovanou nemocnicemi neřiditelnou a možnost vyhovět omezením, regulacím a limitům, jak jsou stanoveny vyhláškou, se blíží nule. Tím, že Ministerstvo zdravotnictví stanovilo výši úhrady nemocnicím a současně stanovilo způsob úhrady, které jsou vzájemně v rozporu, vytvořilo vnitřně rozporný právní předpis, znemožňující jeho aplikaci v nemocnicích. 

Podle názoru navrhovatelů Ministerstvo zdravotnictví přitom stanovením komplikovaného a překombinovaného způsobu úhrady překročilo své zákonné zmocnění. Zákon č. 48/1997 Sb. v § 17 odst. 5 zmocňuje Ministerstvo zdravotnictví v případě, že nedojde k dohodě v dohodovacím řízení, stanovit hodnoty bodu, výši úhrad hrazených služeb a regulační omezení vyhláškou. Naopak tentýž zákon v § 17 odst. 2 vyhrazuje smlouvám mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli, uzavřeným na základě rámcových smluv, stanovit způsob provádění úhrady poskytovaných hrazených služeb, jakož i práva a povinnosti účastníků smlouvy, pokud nejsou stanoveny zákonem. V rozporu s tím úhradová vyhláška podrobně stanoví způsob úhrady včetně detailního vymezení jednotlivých složek úhrady, ale i mnohá práva a povinnosti účastníků smluv, vyhrazená pouze smlouvě nebo zákonům. Proto jsou navrhovatelé názoru, že v tomto Ministerstvo zdravotnictví překročilo rozsah zákonného zmocnění a tím porušilo i čl. 79 odst. 3 Ústavy ČR, opravňující ministerstva vydávat právní předpisy nejen na základě zmocnění zákonem, nýbrž též a pouze v jeho mezích.

Složitost výpočtu úhrady způsobem stanoveným vyhláškou, která je ještě vyšší než v předchozích obdobích, umožňuje provést výpočet úhrady pouze těm institucím, které jsou na to vybaveny náročným výpočetním systémem. Ani řada menších zdravotních pojišťoven není na tento výpočet vybavena, v minulých letech úhradovou vyhlášku pro výpočet úhrad nepoužívala a hodlá tak postupovat i v roce 2013. Obdobně jsou na tom i nemocnice, které nejsou schopny si ověřit ani správnost výpočtu úhrady ze strany zdravotní pojišťovny. I nejvybavenější zdravotní pojišťovna, VZP ČR, ve většině případů není schopna provést výpočet úhrady bez chyb a omylů a již vypočtenou úhradu sdělenou zdravotnickému zařízení i několikrát mění. Řada nemocnic stále ještě nemá od této pojišťovny vypočtenu úhradu za rok 2011 a v době podání tohoto návrhu nejméně dvě ze 128 nemocnic Asociace českých a moravských nemocnic dokonce ani za rok 2010.

Problematičnost výpočtu podle úhradové vyhlášky lze demonstrovat na příkladě předběžných úhrad (záloh) pro rok 2013, jejichž výpočet vyhláška stanoví podle vzorců a dalších mechanismů této vyhlášky s využitím dat referenčního období 2011 pro každou nemocnici. Protože data z roku 2011 jsou dána a do výpočtu vstupují jako neměnná a struktura péče poskytované nemocnicemi se od té doby v podstatě nezměnila, snížení předběžných úhrad by mělo být v určitém minimálním rozptylu (předběžné úhrady 2011 a 2012 se v podstatě rovnaly). Podle statistiky z 58 nemocnic zveřejněné Asociací českých a moravských nemocnic však dochází k rozptylu předběžných úhrad od 83 % do 101 % předběžných úhrad v roce 2012 (viz tabulka v příloze). Neodůvodněné rozdíly mezi jednotlivými nemocnicemi představují až desítky miliónů Kč. Nelze je vysvětlit ani přesuny pojištěnců mezi zdravotními pojišťovnami, když k největšímu snížení úhrad dochází i u nemocnic v krajích, kde jsou přesuny pojištěnců nejmenší (Středočeský, Praha, Vysočina). Je paradoxní, že stejný mechanismus výpočtu úhrady ze stejné základny vedl k řádově odlišným výsledkům mezi jednotlivými nemocnicemi.

V důvodové zprávě k vyhlášce Ministerstvo zdravotnictví uvádí, že základním parametrem úhrad by měla být úhrada ve výši 98 % úhrady roku 2011. Tomu by měly odpovídat předběžné úhrady.  Je zřejmé, že ani ministerstvo při dané složitosti vyhlášky nebylo ani zdaleka schopno nejen propočíst, ale ani odhadnout její skutečné dopady, které jsou v případě jednotlivých nemocnic navíc zcela rozdílné. Pochybný mechanismus a výpočet úhrad a z toho plynoucí neurčitost vyhlášky a absence právní jistoty se tak v plné míře projevila již počátkem období, pro které je účinná.

Neurčitost vyhlášky a neodůvodněné rozdíly již v předběžných úhradách nemocnicím a tím i jejich pacientům zakládají také nerovnost úhrad za jednotlivé pojištěnce při poskytnutí stejné nebo obdobné zdravotní péče a tím i porušení čl. 1 Listiny základních práv a svobod.

Nemocnice sníženými předběžnými úhradami o 10 i více procent jsou stavěny před rozhodování, zda v průběhu celého roku 2013 budou pojištěncům poskytovat omezenou péči úměrně omezení úhrady, nebo zda budou průběžně poskytovat péči alespoň na úrovni roku 2012 a v listopadu – prosinci 2013 poskytování péče zastaví. Důsledkem je nejistota pro občany, zda jim bude v roce 2013 zajištěna zdravotní péče garantovaná Listinou základních práv a svobod, a nerovnost občanů, pro které tato péče bude finančním pokrytím ještě zajištěna a pro které již ne.

V případě poskytovatelů specializované ambulantní péče (příloha č. 3 část A bod č. 1 písm. g) úhradové vyhlášky) i řady dalších je příčinou nepředvídatelnosti úhrady skutečnost, že tito poskytovatelé ve chvíli, kdy služby poskytují, nevědí a ani nemohou vědět, za jakou cenu pracují, jelikož tato cena bude stanovena až po uplynutí celého kalendářního roku, nejdříve však ke konci první poloviny roku 2014, podle toho, kolik pojištěnců ošetří a jak nákladná péče jim v souhrnu bude muset být poskytnuta. Tyto dvě veličiny přitom nemůže smluvní poskytovatel vlastní vůlí nijak ovlivnit. Dle zákona i smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb musí totiž smluvní poskytovatel ošetřit každého pojištěnce smluvní zdravotní pojišťovny, který k němu přijde, přičemž v zásadě jediným důvodem k odmítnutí ošetření pojištěnce je neúnosné pracovní zatížení daného lékaře, resp. poskytovatele hrazených služeb. Ani to však neplatí, pokud je třeba poskytnout neodkladnou péči.

Ke lhůtě, ve které má smluvní poskytovatel hrazených služeb „šanci“ dozvědět se, za jakou cenu pracoval, a případně obdržet doplatek k předběžným úhradám, je třeba uvést, že konečné vyúčtování jsou zdravotní pojišťovny dle úhradové vyhlášky povinny v případě ambulantní péče provést nejpozději ve lhůtě 120-ti dnů po skončení hodnoceného období a v případě nemocniční péče ve lhůtě 180-ti dnů. Pro rok 2013, kdy úhradová vyhláška pro mimonemocniční ambulantní péči zavádí novinku v tom, že vyúčtování bude provedeno až po ukončení celého kalendářního roku (oproti minulým létům, kdy docházelo k vyúčtování po uplynutí kalendářního pololetí), je tedy pro většinu poskytovatelů (opět ne pro všechny poskytovatele - výjimkou jsou všeobecní praktičtí lékaři a praktičtí lékaři pro děti a dorost, kde stále platí kalendářní pololetí) nejbližším termínem vyúčtování duben, resp. červen roku 2014. Nadto, s ohledem na současnou praxi, kdy např. Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR prováděla vyúčtování roku 2011 až v posledních měsících roku 2012, tj. i jedenáct (!) měsíců po ukončení hodnoceného období, se lze důvodně obávat, že ani tyto lhůty nebudou dodrženy.

Takto nastavený způsob úhrady zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění obecně závazným právním předpisem je dle názoru navrhovatelů porušením ústavního principu právní jistoty, resp. z tohoto principu pramenící zásady předvídatelnosti práva. Je velmi obtížné plánovat své podnikání, nakupovat přístroje a vybavení, přijímat vysoce odborně erudované pracovní síly, když poskytovatel zdravotní služby do poslední chvíle netuší, jak budou tento, resp. příští rok jeho služby hrazeny. Cena není ani smluvní, ani nevyplývá z nabídky a poptávky, ale je dána ničím nepodloženým rozhodnutím úřadu, vyplývajícím z libovůle úředníků. Celá úhradová vyhláška je přitom koncipována tak, aby úhrady mohly být hrazeny zpětně a aby je zdravotní pojišťovny mohly nastavit tak, aby bylo zajištěno jejich vyrovnané hospodaření. Celé riziko zdravotního pojištění se tak přenáší na poskytovatele zdravotních služeb. Jelikož jde o smluvní partnery zdravotních pojišťoven, jejich postavení ve vztahu k pojišťovnám by mělo být alespoň formálně rovné. Úhradová vyhláška však zavádí nejen skutečnou, ale i formální nerovnost ve smluvních vztazích. Tato nerovnost se pak přenáší do nerovného postavení občanů z hlediska úhrady za jim poskytnutou péči.

Ke shora uvedenému navrhovatelé poukazují na nález Ústavního soudu ze dne 27.3.2003 sp. zn. IV. ÚS 690/01 v němž Ústavní soud konstatuje, že ministerstvo jako orgán veřejné moci je vázáno obecně vymezeným ústavním limitem činnosti těchto orgánů, jímž je v principu především postulát, dle něhož může a současně je povinno činit pouze to, co stanoví zákon (čl. 2 odst. 2 Listiny, čl. 2 odst. 3 Ústavy ČR). Ke znakům právního státu a mezi jeho základní hodnoty patří neoddělitelně princip právní jistoty (čl. 1 odst. l Ústavy ČR), jehož nepominutelným komponentem je nejen předvídatelnost práva, nýbrž i legitimní předvídatelnost postupu orgánů veřejné moci v souladu s právem a zákonem stanovenými požadavky. Tato předvídatelnost postupu orgánů veřejné moci je vyjádřením maximy, na základě níž se lze v demokratickém právním státě spolehnout na to, že ve své důvěře v platné právo nikdo, tj. fyzická či právnická osoba, nebude zklamán. Pouze takto předvídatelné chování naplňuje v praxi fungování materiálně chápaného demokratického právního státu a vylučuje prostor pro případnou svévoli.

K porušení čl. 26 a 28 Listiny základních práv a svobod:

Jak již bylo shora uvedeno, vyhláška č. 475/2012 Sb. snižuje téměř ve všech segmentech úhradu zdravotních služeb oproti předchozím obdobím, přestože náklady na provoz zdravotnických zařízení prokazatelně rostou. Práce lékařů a dalších zdravotníků je přitom stále stejně náročná a odpovědná. V tom navrhovatelé spatřují porušení práva na spravedlivou odměnu za vykonanou práci. Navrhovatelé jsou si vědomi, že Ústavní soud patrně nebude posuzovat, jaká odměna je přiměřená za poskytnuté zdravotní služby, podle jejich názoru by však bylo třeba posoudit, zda snížení odměny za práci za situace, kdy rostou vstupní náklady, je ústavně konformní jak z hlediska článku 26 odstavce 1 Listiny základních práv a svobod, tak z hlediska článku 28 Listiny základních práv a svobod.

Postup zvolený Ministerstvem zdravotnictví by byl odůvodnitelný, pokud by veřejný zájem, za který lze mít i zájem na zachování stability veřejného zdravotního pojištění, snížení úhrad vyžadoval. Taková situace však nenastala. V roce 2012 výběr pojistného všemi zdravotními pojišťovnami dosáhl 102 % výběru pojistného předchozího roku a byl od roku 2009 nejvyšší. Pro rok 2013 je předpokládán další nárůst výběru pojistného a to na 102,2 % roku 2012 (zdravotně pojistné plány zdravotních pojišťoven předložené ministrem zdravotnictví vládě ČR a vládou schválené dne 6.2.2013 a předložené Poslanecké sněmovně Parlamentu ČR).

K případné námitce, že poskytovatelé zdravotních služeb nejsou v postavení zaměstnanců, když článek 28 Listiny základních práv a svobod zaručuje právo na spravedlivou odměnu za práci zaměstnancům, nikoli podnikajícím právním subjektům, je třeba uvést, že v daném případě jde o specifický právní vztah, kdy cena práce – tedy poskytovaných zdravotních služeb – není dána nabídkou a poptávkou ani žádným jiným tržním způsobem, ale je direktivně stanovena právním předpisem. Není tedy věcí svobodné vůle poskytovatelů zdravotních služeb, za jakou cenu budou své služby poskytovat, tedy svou práci prodávat, ale cena těchto služeb je závazně stanovena státem, s výjimkou malého počtu případů, kdy jde o zdravotní služby nehrazené z veřejného zdravotního pojištění, které nejsou předmětem tohoto návrhu.

Navrhovatelé spatřují porušení práva na spravedlivou odměnu i v omezování úhrady poskytnuté péče u vybraných poskytovatelů.

Poskytovatelé zdravotních služeb uvedení v příloze č. 3 vyhlášky č. 475/2012 Sb. části A bod č. 1 písm. a) – f) nejsou limitováni objemem poskytnutých zdravotních služeb. To v praxi znamená, že poskytnou pojištěncům potřebnou péči a tuto péči vykáží podle seznamu zdravotních výkonů (vyhláška č. 134/1998 Sb. v platném znění) zdravotní pojišťovně. Zdravotní pojišťovna tuto péči následně (často již v následujícím měsíci) uhradí tak, že vynásobí počet bodů za konkrétní výkon stanovený v seznamu zdravotních výkonů plnou hodnotou bodu, kterou stanoví úhradová vyhláška. Nedochází k žádnému dalšímu omezování úhrady, a proto si lze velmi snadno dopředu spočítat, kolik poskytovatel dostane za odvedenou práci zaplaceno. Úhrada je zcela transparentní a snadno předvídatelná.

Pro ostatní poskytovatele uvedené pod písmenem g) bodu č. 1 části A přílohy č. 3 úhradové vyhlášky i poskytovatele dalších odborností (příloha č. 4 až 8 úhradové vyhlášky) včetně nemocnic shora uvedený způsob úhrady neplatí. Těmto poskytovatelům bude část služeb uhrazena s tzv. plnou hodnotou bodu a část služeb s tzv. sníženou hodnotou bodu. Jaký poměr těchto částí bude, nemůže poskytovatel nijak ovlivnit, přičemž s plnou hodnotou bodu bude uhrazeno maximálně to, co bylo vykázáno (resp. uhrazeno) v referenční období, tj. dva roky zpětně v roce 2011. Tento systém je nastaven od roku 2009 a k omezování úhrady dochází bez ohledu na to, jak nákladnou péči bylo aktuálně třeba poskytnout. V letošním roce úhradová vyhláška navíc zakotvuje to, že poskytovatel obdrží maximálně 98% hodnoty z referenčního období. Všechny zdravotní služby poskytnuté nad tento limit budou uhrazeny se sníženou hodnotou bodu.

Ještě složitější je situace u poskytovatelů specializované ambulantní péče, kterým je hrazeno dle přílohy č. 3 části A bodu č. 1 písm. g) uvedené vyhlášky (tj. například poskytovatelům zdravotních služeb v oboru vnitřní lékařství, kardiologie, diabetologie, ortopedie, urologie, chirurgie atp.), u kterých vyhláška nově obsahuje další limitaci vedoucí k dalšímu omezení úhrad. Těmto smluvním poskytovatelům bude s plnou hodnotou bodu uhrazeno maximálně to, co bylo s plnou hodnotou bodu uhrazeno v referenčním období.

Pro názornost lze uvést modelový příklad:

Smluvní poskytovatel ošetřil v roce 2011 (referenční období k roku 2013) celkem 100 tzv. unikátních pojištěnců (někteří se dostaví opakovaně) a zdravotní pojišťovně vykázal celkem 100.000 bodů. Po ukončení roku 2011 byl celkový počet vykázaných a pojišťovnou uznaných bodů za výkony vydělen počtem ošetřených unikátních pojištěnců v daném období. Tím byl stanoven průměrný počet bodů vykázaných na jednoho unikátního pojištěnce v roce 2011, který následně slouží k výpočtu omezení úhrady v roce 2013. V daném případě se jedná o limit 1000 bodů na unikátního pojištěnce. (Nutno dodat, že počet vykázaných bodů nemůže smluvní poskytovatel nijak ovlivnit, když je dám pouze tím, jak náročnou péči bylo třeba jednotlivým pojištěncům v daném roce poskytnout.) V roce 2013 lékař poskytne péči také 100 unikátním pojištěncům, přičemž jejich zdravotní stav bude v průměru horší (což s sebou nese potřebu poskytnutí nákladnější zdravotní péče – více kontrol, dražší výkony), a proto v roce 2013 vykáže zdravotní pojišťovně celkem 130.000 bodů, tj. v průměru 1300 bodů na unikátního pojištěnce. Zdravotní pojišťovna tomuto poskytovateli, aniž by zkoumala potřebnost poskytnuté péče, dle úhradové vyhlášky uhradí s plnou hodnotou bodu maximálně 1000 bodů na pojištěnce, tj. v daném případě celkem 100.000 bodů, a zbytek - 30.000 bodů (tj. 23% odvedené práce) - uhradí se sníženou hodnotou bodu.

Pokud se však jedná o poskytovatele uvedeného v části A bod č. 1 písm. g) přílohy č. 3 úhradové vyhlášky, je situace ještě složitější a nepříznivější, jelikož pojišťovna bude navíc zkoumat, kolik bodů tomuto poskytovateli uhradila v roce 2011 na unikátního pojištěnce s plnou hodnotou bodu. V daném modelovém případě např. zjistí, že v roce 2011 uhradila s plnou hodnotou bodu v průměru 800 bodů na unikátního pojištěnce. V roce 2013 bude tedy tomuto poskytovateli uhrazeno 80.000 bodů s plnou hodnotou bodu a 50.000 se sníženou hodnou bodu (tj. 38% odvedené práce).

Ke snižování úhrady přitom dochází za situace, kdy smluvní poskytovatel nemůže žádným způsobem ovlivnit skladbu pojištěnců, kteří si ošetření vyžádají, či jejich počet. Úhradová vyhláška neobsahuje žádnou tzv. vyviňovací klauzuli, která by stanovila, že zdravotní pojišťovna je povinna uhradit péči s plnou hodnotou bodu, pokud smluvní poskytovatel odůvodní potřebnost poskytnutých služeb, resp. zdůvodní, proč byly zdravotní služby v hodnoceném období oproti referenčnímu nákladnější. Tato podmínka je úhradovou vyhláškou stanovena pouze pro případ uplatnění regulačních omezení za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, vyžádanou péči, ZUM a ZULP. Zdravotní pojišťovny proto v praxi automaticky omezují úhradu sníženou hodnotou bodu pouze na základě matematického výpočtu, aniž by se zabývaly dalšími relevantními skutečnostmi, tj. zejména potřebností poskytnutých zdravotních služeb, přičemž poukazují na znění úhradové vyhlášky a zaštiťují se povinností postupovat striktně dle tohoto podzákonného právního předpisu.

Ze všeho shora uvedeného vyplývá, že pokud poskytovatelé překročí bez ohledu na důvody objem hrazené zdravotní péče stanovený pro příslušné období restriktivně oproti předchozímu (referenčnímu) období, budou jim sice zdravotní služby, které poskytnou pojištěncům, hrazeny, avšak ve zcela nepřiměřené výši, která nepokryje evidentně ani vynaložené náklady. V příloze č. 3 část A bod č. 1 písmeno g) se například uvádí, že zdravotní péče poskytnutá poskytovatelem nad vypočtený objem se hradí s hodnotou bodu ve výši 0,30 Kč! (plná hodnota bodu je přitom 1,02 Kč). Je tedy zřejmé, že u některých poskytovatelů zdravotních služeb (u jiných nikoli) poskytnuté zdravotní služby po překročení stanoveného objemu úhrady budou hrazeny ve výši nižší, než je jedna třetina jejich běžné úhrady. Úhrada zcela totožné zdravotní péče, kterou byl poskytovatel zdravotních služeb povinen pojištěncům poskytnout, ve výši nedosahující ani jedné třetiny běžně stanovené úhrady, která představuje pravděpodobně jakousi „pokutu“ za překročení stanoveného objemu péče, se jeví jako ústavně nekonformní libovůle a svévole vydavatele podzákonného právního předpisu, která významně zasahuje jak do článku 26 odstavce 1 Listiny základních práv a svobod, tak do článku 28 Listiny základních práv a svobod, ve svých důsledcích se nutně dotýká práva zaručeného článkem 31 Listiny základních práv a svobod a porušuje princip uvedený v ustanovení článku 1 odstavci 1 Ústavy.

Stanovená úhrada zdravotních služeb je přitom naprosto netransparentní, protože je předem pro poskytovatele – podnikatele zcela nepředvídatelná. Průměr na rodné číslo (unikátního pojištěnce) je možné stanovit až po skončení hodnoceného období, a i pokud by poskytovatel věděl, že v danou chvíli překračuje průměr na rodné číslo z referenčního období, nemůže vědět, zda tento průměr na konci období skutečně překročí či nikoli, protože se mohou vyskytnout noví, tzv. „nízkonákladoví pojištěnci“, kteří příslušnému poskytovateli průměr na rodné číslo „opět naředí“. Poskytovatel tedy v průběhu příslušného období neví a nemůže vědět, která péče mu bude a jak uhrazena, zda již vyčerpal či nevyčerpal povolený limit objemu zdravotní péče, přičemž nemůže učinit to, co by jinak učinil v jeho situaci každý jiný podnikatel, tedy konstatovat, že již vyčerpal stanovený limit a zdarma nebo za cenu, která nepokryje ani náklady, pracovat nebude.

Omezováním úhrady pouze u některých odborností navíc dochází k ničím neodůvodněné nerovnosti v odměňování jednotlivých poskytovatelů zdravotních služeb.

K porušení čl. 1 Listiny základních práv a svobod:

Podle § 17 vyhlášky č. 475/2012 Sb. pro neodkladnou zdravotní péči poskytovanou nesmluvními poskytovateli, hrazenou podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 75% hodnoty bodu stanovené v § 8, 12, 14 a v přílohách č. 1 až č. 8 k této vyhlášce. Výsledná hodnota bodu se zaokrouhluje na dvě desetinná místa.

Neodkladná péče, kterou je nutno pojištěnci ihned poskytnout, aby nebyl ohrožen jeho život nebo vážně ohroženo jeho zdraví, je péčí, která nepochybně klade na poskytovatele a jeho odborné zdravotnické pracovníky psychologicky i odborně vyšší nároky, než klade běžná zdravotní péče. Za této situace úhrada neodkladné péče „nesmluvnímu poskytovateli“ ve výši 75% běžné úhrady se jeví jako ničím neodůvodněná nerovnost odměny za zcela stejnou, možná naopak náročnější, práci, kterou stanoví podzákonný právní předpis. Není nikde definováno a není často ani zřejmé, kdo vlastně je považován za „nesmluvního poskytovatele“. Pokud např. lůžkový poskytovatel zdravotních služeb – nemocnice je smluvním partnerem zdravotní pojišťovny, ale nemá nasmlouvány např. ortopedické výkony, které v rámci neodkladné péče provede k tomu kvalifikovanými lékaři, neboť zde bylo nebezpečí z prodlení, je otázkou, zda pro účel těchto výkonů jde pro zdravotní pojišťovnu o „nesmluvního poskytovatele“ nebo naopak jde o „smluvního poskytovatele“.

Za situace, kdy Ústavní soud ČR i Nejvyšší soud ČR jasně stanovil, že neodkladnou péči je zdravotní pojišťovna povinna poskytovateli hradit nad rámec dohodnutého objemu zdravotní péče, (nález Ústavního soudu ze dne 13.9.2011 I. ÚS 2785/08, rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 27.4.2011 25 Cdo 3507/2008) znamená to, že pro účel vykázání této neodkladné péče je příslušný poskytovatel zdravotních služeb považován za nesmluvního či smluvního poskytovatele, případně je oním „nesmluvním poskytovatelem“ pouze poskytovatel zdravotních služeb, který nemá uzavřenu s příslušnou zdravotní pojišťovnou vůbec žádnou smlouvu? Pojem „nesmluvní poskytovatel“ zůstává tedy nejasný. Ať tak či onak, není zřejmé, z jakého důvodu má být stejná, možná naopak pro neodkladnost náročnější zdravotní péče, hrazena některému poskytovateli zdravotních služeb podstatně méně, než poskytovateli jinému. Podzákonný právní předpis zde tedy kodifikuje nerovnost, když za zcela stejnou práci je poskytována zcela rozdílná odměna. Současně tím zakládá nerovnost mezi občany – pojištěnci v jejich právu na úhradu zdravotní péče.

Takto založenou nerovnost nelze odůvodnit veřejným zájmem, nebo potřebami efektivního fungování systému zdravotního pojištění. Zákon č. 48/1997 Sb. v § 46 stanoví povinnost zdravotním pojišťovnám smluvně zajistit péči pro své pojištěnce. Úhradová vyhláška však zdravotní pojišťovnu, která nesplní tuto zákonnou povinnost, naopak bonifikuje sníženou 75 % úhradou za poskytnutou péči. Řada malých zdravotních pojišťoven působí převážně regionálně a nezajišťuje smluvně svou péči na celém území ČR. I v těchto případech jsou zdravotní pojišťovny bonifikovány a pojištěnci je snížena úhrada za poskytnutou péči. Touto nerovností jsou diskriminovány i nemocnice, které v případě akutního onemocnění nebo zranění péči poskytují přednostně, bez ohledu na svou smluvně zajištěnou kapacitu, a za to jsou „odměněny“ sníženou úhradou poskytnutých služeb o 25 %.

Další nerovnost úhradová vyhláška zavádí výší úhrady podle změny počtu pojištěnců zdravotních pojišťoven v jednotlivých krajích uplatněním koeficientu KPp podle přílohy č. 14 k vyhlášce v jednotlivých vzorcích pro výpočet úhrady nemocnicím. Úhrada, kterou zdravotní pojišťovna hradí nemocnici, se neřídí jen počtem ošetřených pojištěnců v dané nemocnici, ale i tím, kolik pojištěnců má zdravotní pojišťovna v příslušném kraji. Úhradová vyhláška tímto zavádí i nerovnost v hrazení nemocniční péče za jednotlivé pojištěnce nejen podle zdravotní pojišťovny, ale i podle kraje, ve kterém byli ošetřeni.

Nejvýraznější nerovnost při úhradě poskytnutých zdravotních služeb v různých nemocnicích vyhláška zakládá výpočtem tzv. základní sazby. Princip stejné úhrady za poskytnutou péči je uplatněn jen částečně a to stanovením tzv. technické (celostátní) základní sazby, stanovené ve výši 29 500 Kč. Skutečná základní sazba se však vypočte podle jednoho z nejsložitějších vzorců ve vyhlášce, v němž jednotná technická celostátní základní sazba je jen jednou z proměnných. Do výpočtu však rozhodujícím způsobem vstupuje tzv. individuální základní sazba, která je pro každou nemocnici jiná a jejímž důsledkem je, že skutečná základní sazba, rozhodující pro výpočet úhrady lůžkové péče se podle údajů Asociace českých a moravských nemocnic pohybuje v rozptylu 17 000 – 39 000 Kč. Téměř dvojnásobný rozdíl v nejdůležitější složce úhrady za stejnou péči v různých nemocnicích, pak zakládá nejen rozdíl v úhradě péče za jednotlivé pojištěnce, ale i v rozsahu a kvalitě péče, kterou je jim možné za tuto úhradu v jednotlivých nemocnicích poskytnout.

V následujícím však úhradová vyhláška stanoví základní sazbu závislou i na tom, jestli se pojišťovna a poskytovatel na výpočtu základní sazby dohodnou do 30.6.2013 nebo nedohodnou. I na tom podzákonný právní předpis stanoví závislou úhradu hrazenou za jednotlivé pojištěnce (příloha č. 1 A 3.1).

Neplatí to jen o základní sazbě jako složce úhrady, ale i o celé úhradě za poskytnutou péči v nemocnicích označené jako individuálně smluvně sjednaná složka úhrady (příloha č. 1 A 2.1). Zda za konkrétního pojištěnce bude uhrazena za výměnu kloubu nebo implantaci kardiostimulátoru ta či ona částka (a tudíž nakolik pojištěnec bude pro provedení operace „přitažlivý“ a jak to ovlivní nemalé čekací doby), záleží na tom, zda se zdravotní pojišťovna a poskytovatel zdravotních služeb na výši úhrady dohodnou do 30.4.2013.

Další nerovnost vyhláška zakládá u péče nehrazené platbou za diagnózu se základní sazbou, ani individuálně sjednanou úhradou, a to výpočtem úhrady na základě individuální ceny bodu, která je pro každého poskytovatele lůžkové péče odlišná (příloha č. 1 A 4.). Nerovnost je zvýrazněna ještě sníženou úhradou při překročení limitu vypočteného podle vyhlášky.

K porušení čl. 31 Listiny základních práv a svobod:

Novela zákona o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb. zaručuje pojištěncům právo na úhradu zdravotní péče, která odpovídá současným dostupným poznatkům lékařské vědy, zdravotnímu stavu pojištěnce a je přiměřeně bezpečná, přičemž existují důkazy o její účinnosti (novelizované ustanovení § 13 odstavce 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění). Pouze v případech, kdy je zaručen stejný terapeutický účinek, ale některé zdravotní výkony či služby lze poskytnout pro pacienta komfortnějším a ekonomicky náročnějším způsobem, lze od něho požadovat doplatek za volbu ekonomicky náročnější varianty. Na základě předmětného zákonného ustanovení má pojištěnec plné právo žádat, aby mu všichni poskytovatelé zdravotních služeb poskytli takto zákonem definovanou péči, přičemž v současné době, zejména díky internetu, mají pojištěnci možnost získávat dostatek informací o možných terapeutických postupech, například o možnostech biologické léčby a jejích výhodách oproti léčbě chemoterapií, o radioterapeutické léčbě protonovým zářičem apod., což je péče zpravidla velmi finančně nákladná, kterou by měl k tomu vybavený poskytovatel zdravotních služeb pojištěnci, jehož zdravotní stav to vyžaduje, poskytnout.

Pojištěnec má nejen právo dostupnou léčbu požadovat, ale současně má nárok na to, aby byla uhrazena z veřejného zdravotního pojištění. Za nastavených ekonomických parametrů daných vyhláškou č. 475/2012 Sb. však nastane situace, že část zdravotních služeb, které budou pojištěncům poskytnuty, ve skutečnosti nebude zdravotní pojišťovnou uhrazena. V reakci na tuto skutečnost dojde k omezování péče ze strany smluvních poskytovatelů (např. prodlužováním čekacích dob na plánovaná vyšetření a výkony), když jejich naprostá většina nebude schopna z ekonomických důvodů pojištěncům zdravotní péči sice zaručenou zákonem, avšak zdravotními pojišťovnami ve skutečnosti nehrazenou, poskytnout. V řadě nemocnic již vlivem vyhlášky dochází k tomu, že pojištěnci jsou provedena pouze základní vyšetření, zcela nezbytná pro léčení jeho hlavního onemocnění nebo jeho nejdůležitějších projevů. Navazující vyšetření, která byla dosud běžně prováděna, se již v nemocnicích z úsporných důvodů často neprovádí a je doporučeno ošetřujícímu praktickému lékaři je zajistit. Praktický lékař je však rovněž vázán svými regulačními omezeními a vzniká značné riziko poškození zdraví pojištěnců. Podzákonný právní předpis tak svým způsobem brání realizaci práva, které vychází z článku 31 Listiny základních práv a svobod a je dále upřesněno v ustanovení § 13 odstavci 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

K porušení čl. 36 Listiny základních práv a svobod:

Jak již bylo uvedeno, aplikace vyhlášky není pro její složitost a překombinovanost s desítkami matematických vzorců a téměř sedmi desítkami proměnných vstupujících do výpočtů možná bez expertního matematického posouzení. Avšak ani mezi znalci nejsou matematici s podrobnými znalostmi zdravotnictví. V celé ČR jsou pouze 2 – 3 firmy s několika odborníky schopnými provést výpočet úhrady podle dosavadních, méně složitých vyhlášek. Ty se však v rámci tzv. Národního referenčního centra se zdravotními pojišťovnami současně podílí na přípravě úhradových vyhlášek. Jsou tedy ve střetu zájmů i pro případ znaleckého posouzení.

Nemožnost posoudit a ověřit případný nárok na úhradu podle dosavadních méně složitých úhradových vyhlášek pro léta 2009 – 2012 neúměrně komplikuje probíhající soudní spory mezi poskytovateli z řad nemocnic a zdravotními pojišťovnami o výši úhrady. Městský soud v Praze jako místně příslušný soud odvolací pro značnou část těchto sporů dospěl dokonce k závěru, že není v silách soudů posoudit nárok na výši úhrady a doporučil soudu prvého stupně požádat o výpočet náležející výše úhrady tvůrce vyhlášky – Ministerstvo zdravotnictví. K tomu již v praxi došlo a např. Obvodní soud v Praze 3 požádal ministerstvo o výpočet úhrady ve sporu o výši úhrady ambulantní péče (věc vedená u Obvodního soudu pro Prahu 3 pod sp.zn. 12 C 69/2011).

Navrhovatelé z toho dovozují, že složitost a náročnost na pochopení vyhlášky a na její aplikaci v praxi je překážkou pro uplatnění ústavního práva na soudní ochranu. Mají dokonce za to, že pokud by soudy předávaly k posouzení a výpočtu nároky stran ze soudních sporů orgánům moci výkonné, byl by ve svém důsledku ohrožen i ústavní princip dělby moci.

Navrhovatelé jsou názoru, že problém uplatnění práva na soudní ochranu spočívá i v tom, že zejména způsob úhrady zdravotní péče prostřednictvím platby za diagnózu (DRG) není v ČR na rozdíl od jiných zemí vůbec právně upraven. Úhradová vyhláška běžně používá pojmů, které nejsou právně definovány a nemají jednoznačný výklad. Jediným právním odkazem ve vyhlášce je odkaz na sdělení ČSÚ č. 427/2012 Sb. o aktualizaci Klasifikace hospitalizovaných pacientů. Ten však obsahuje pouze elektronický definiční manuál diagnostických skupin a grouper pro jejich při